Vårdmottagningen hade provtagit patientens sköldkörtelhormon, men följde inte upp provsvaret. Två månader senare upptäckte mottagningen att provsvaret avvek och remitterade patienten till en vårdcentral.
Vårdcentralen svarade med stark rekommendation att patienten ska remitteras till en endokrinmottagning, som specialiserar sig bland annat på störningar i sköldkörteln.
Svaret gick till en hyrläkare, som inte skickat remissen. Läkaren såg inte remissvaret och agerade därmed inte på det. När patienten kom på återbesök till hyrläkaren noterades provavvikelserna igen och en ny remiss skickades till vårdcentralen. Vid detta tillfälle noterades inte det tidigare remissvaret heller.
Fyra veckor senare tog vårdcentralen upp patienten för provtagning och skickade sedan remiss till en endokrinmottagning.
Patienten har nu kvarstående utstående ögon. Något som eventuellt hade kunnat undvikas om patienten fått vård när de första avvikande proverna uppmärksammades, enligt IVO-anmälan.