Ambulans- och akutsjuksköterskor hade kopplat på defibrillator på kvinnan och sett att hon hade en rytmrubbning i hjärtat. När akutläkaren kom misstolkades informationen och i stället för defibrillator sattes hjärt- lungräddning in. Efter 15 minuter avbröts behandlingen och patienten dödförklarades.
– Det är inte alls säkert att behandling med defibrillator skulle ha räddat patienten till livet, men med den information som fanns borde den ha satts in som första steg. Tyvärr gjordes inte det, säger Barbro Nordström, chefläkare vid Primärvården.
Personalen inom primärvården utbildas och tränas kontinuerligt i hantering av akuta hjärtstopp. Programmet har nu utökats med specifik träning i kommunikation för krislägen.
– Kommunikationen måste fungera klart och automatiskt i akuta situationer så att stress inte leder till blockeringar, säger Barbro Nordström.
Att den ansvarige akutläkaren tidigare bara tränat hjärt- lungräddning och defibrillering på docka anser Nordström inte anmärkningsvärt:
– Man kan inte träna det på levande människor, och har man inte varit med vid en sådan situation under utbildningen så är träning på docka enda alternativet.