Personen lyckades varken öppna dörren eller larma någon i personalen på boendet efter sitt toalettbesök.
Först efter ett par timmar noterade personalen på den avdelning där personen bor att han saknades. Efter ett visst sökande kunde vederbörande hittas utmattad, trött och med stel kropp på toaletten.
– En mycket olycklig händelse som absolut inte får inträffa. Vad jag förstått har den personal som följde den här personen gått i väg och gjort något annat istället för att vänta utanför toaletten, säger Ulrica Stjerngren, vård- och omsorgschef i Tierps kommun.
Hon förklarar att det hela inträffade i samband med att ett arbetslag gick av sitt pass och ett annat gick på.
– Det har brustit i rapporteringen mellan arbetslagen vad som varit på gång på avdelningen. Det gjorde att den här personen blev kvar på toaletten, förklarar hon.
En anmälan enligt Lex Sarah har gjorts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som ska utreda saken och granska kommunens rutiner. Efter händelsen har man hos Tierps kommun konstaterat att det finns brister och otydligheter i rutinerna när vårdtagare på äldreboenden går på toaletten.
Nu har dessa setts över och i en skriftlig rutin framgår nu att personal måste finnas med och vänta utanför i samband med toalettbesök.
– Detta har även gåtts igenom med all personal i samband arbetsplatsträffar också, säger Ulrica Stjerngren.