Det var i mars som hemtjänstpersonal hade med sig läkemedel till två olika patienter i samband med hembesök för att ge morgonmedicin.
Enligt handlingarna kontrollerade den anställde aldrig vilken medicin som den första patienten fick och förväxling sker. Berörd patient intog läkemedlen direkt vid överlämnandet.
Den andra patienten skulle ta sina läkemedel lite senare, men upptäckte då själv att det stod fel namn på medicinpåsen och tog då inte medicinen.
Händelsen uppmärksammades följande kväll av annan personal och sjuksköterska tillkallades. Berörd patient klarade sig bra trots felmedicineringen.
Incidenten har anmälts till IVO i form av en lex maria anmälan.