Det hela rör en serie handläggningsmissar efter en händelse i juni 2018 där en patient inte fått hjärt- och lungräddning, HLR. En närstående till patienten klagade om saken till IVO, som i sin tur påbörjade en utredning om rutiner följts.
Flera gånger ombads jourläkaren att återkoppla till IVO om hen tagit del av informationen, men fastän svar uteblev fortsatte IVO utredningen.
I anmälan till JO skriver läkaren att beslutet att inte genomföra HLR var rimligt grundat och att hen inte sett IVOs beslut om händelsen förrän senare.
IVO skriver i sitt yttrande att man ser över rutinerna om hur underrättelser skickas ut.