När hemtjänstbolaget skulle besöka en brukare fick de inget svar när de knackade på dörren. Istället för att gå in med egen nyckel lämnade de platsen. Medarbetaren som inte blev insläppt nöjde sig med att ringa en gång utan att få svar.
Enligt lex Sarah-anmälan ledde det till att man sex timmar senare upptäckte personen, som då var i kramper och okontaktbar. Personal tillkallade då ambulans för att få vård.
Den drabbade klarade sig med mindre skador på tungan och armarna. Enligt rutinen borde personen förutom att gå in med nyckel ha gjort flera kontaktförsök, talat med anhöriga och underrättat arbetsledare. Den som hittade personen på golvet ringde dessutom en kollega istället för att direkt larma ambulans.