En pojke i treårsåldern fick en överdos av lugnande medel under en behandling på folktandvården i Märsta.
Det lugnande medlet midazolam gavs till pojken rektalt. Men dosen beräknades som om han fått läkemedlet via munnen och han fick då en dos som var tre gånger för hög.
Detta framgår av en lex Maria-anmälan som inkom till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, i början av maj.
Tandvårdspersonalen kontaktade 112 som gav vägledning per telefon. När pojkens medvetande sänktes sattes hjärt- och lungräddning in.
Efter 17 minuter anlände ambulans till platsen och tog över övervakningen av pojken.
Efter att tandbehandlingen slutförts fördes pojken till sjukhus med ambulans för att säkerställa att pojken inte skadats av händelsen och hjärt- och lungräddningen.
Pojken fick lämna sjukhuset samma eftermiddag och uppges må bra.
Det var Folktandvården i Stockholm, där tandvårdskliniken i Märsta ingår, som gjorde lex Maria-anmälan.
– Det var ett mänskligt misstag. Ofta när sådant här inträffar, så är det mycket som händer runt omkring. I det här fallet kom pojken tidigare än vad det var tänkt för att pojken, som fastade inför behandlingen, var hungrig. Därför skyndade tandläkaren på för att få in pojken. Vilket gjorde att situationen blev stressad, säger Katarina Lundell, som är tandvårdsstrateg på Folktandvården Stockholm och är den som anmält händelsen.
Kan man vara säker på att det inte ska hända igen?
– Det är jätteviktigt att vi nu hittar orsakerna till vad som hänt. Det vi gör nu är att doseringstabellen för de två administrationssätten separeras i två olika dokument, för att minska risken för att man läser fel. Det här vill vi inte vara med om igen. Man kan vara säker på att oavsett vilken tandvårdsklinik man besöker på inom Folktandvården Stockholm så är risken minimerad för att något sådant här ska hända igen. Det är viktigt att vi lär oss av negativa händelser.
Enligt Joakim Lundin, områdeschef för allmäntandvården nord på Folktandvården i Stockholm, har de nu förtydligat dostabellerna.
Att undersökningen kunde fortgå efter hjärt- och lungräddningen berodde enligt honom på att det gjordes en bedömning kring att händelsen var under kontroll.
– Man kan aldrig säga aldrig. Men vi har tagit ytterligare ett steg för att det inte ska hända igen.