Händelsen ägde rum i april. Förutom utebliven läkemedelsbehandling har hälso- och sjukvårdspersonalen inte heller gjort någon uppföljning. Från 9:e till 15:e april saknas dokumentation och signering gällande administrering av insulin samt glukoskontroll. Personen avled den 15 april.
Händelsen och utredningen kommer att tas upp inom hälso- och sjukvårdsorganisationen med samtliga sjuksköterskor. Därigenom ska de ta lärdom av hur viktigt det är att utveckla och förbättra dokumentationen och reflektera kring vården av patienter.