Personen hade ramlat ur sängen men upptäcktes inte av nattpersonalen utan låg skadad tills dagpersonalen anlände. Enligt en Lex Sarah-anmälan skickades personen till sjukhus men avled senare till följd av händelsen som inträffade 2019.
Enligt en utredning gjord av Sigtuna kommun i november ska det ha brustit i kommunikation, bedömning av tillsyn, samt saknats tydliga rutiner för samarbete med legitimerad personal.
Något liknande har enligt kommunen inte inträffat i verksamheten tidigare. En handlingsplan har upprättats för åtgärder. Uppföljning om dessa haft effekt är planerad till 31 mars 2020.