– Det blev del i tre steg och ingen av de normala skyddsbarriärerna fungerade, skriver medicinskt ansvariga sjuksköterskan i sin Lex Maria-anmälan.
Steg ett i händelsekedjan var att den utskrivande läkaren missat att på dosreceptet ange hur många enheter insulin kvinnan skulle ha. Detta upptäcktes dock inte av mottagande sjuksköterska, som lämnade receptet vidare till den undersköterska som skulle ge kvinnan insulininjektionen. Undersköterskan i sin tur upptäckte inte heller felet utan antog att en siffra i en annan kolumn på blanketten angav hur många enheter insulin kvinnan skulle få.
Som en följd fick kvinnan tio gånger för hög insulindos, 40 enheter i stället för 4.
När kvinnan berättade att hon kände sig trött och konstig upptäcktes felet. Kvinnan kunde då snabbt föras till akutmottagningen vid Östhammars vårdcentral och få glukosdropp innan hennes blodsocker sjunkit till livshotande låga nivåer. Kvinnan har inte fått några bestående men av felmedicineringen.
Enligt Socialförvaltningens interna utredning är detta första gången som en patient fått fel enheter insulin på grund av en feltolkning av ordinationsunderlaget. I utredningen betonas vikten av tydliga ordinationer och fortlöpande utbildningsinsatser.
Åke Spross
ake.spross@unt.se