En anhörig till en av de anställda noterade att bilen stod kvar på parkeringen och begav sig till vaktluckan för att fråga varför mannen inte kommit hem från jobbet.
Vid 16.30-tiden den 14 juli i fjol dök en anhörig till en av de anställda på Sandvik i Gimo upp vid vaktluckan. Hon berättade att hennes anhörige inte hade kommit hem från jobbet och att familjen undrade var han tagit vägen.
Flertalet personer inne på området började leta efter mannen. I vaktluckan kunde man se att mannens passerkort senast hade använts vid vätgastanken och delar av sökinsatsen begav sig dit. En man som hjälpte till att leta såg att luckan till vätgastanken stod öppen. Han visste inte riktigt hur vätgas beter sig men klättrade upp på tanken. Han höll andan och stack snabbt fram huvudet och tittade ner i tanken. Han backade direkt tillbaka. Nere i tanken låg den saknade mannen och hans kollega. Räddningstjänsten larmas klockan 17.01. En kort stund senare var de på plats och kunde konstatera att de båda männen var avlidna.
"Det som sticker ut är att ingen av dem har någon form av säkerhetsutrustning på sig" skriver en av poliserna på plats i sin händelserapport.
Senare ska det visa sig att männen legat i den stora, vita tanken i sex–sju timmar innan de hittades.
En stor räddningsinsats ryckte ut till Sandvik vid 17-tiden den 14 juli i fjol. Snabbt kunde räddningspersonal konstatera att de två männen var avlidna.
Arbetsmiljöverket gjorde sin första inspektion på Sandvik dagen efter dödsolyckan.
– Händelsen var extrem. Situationen var anspänd, sade en av arbetsmiljöinspektörerna i polisförhör om hur man upplevde stämningen på anläggningen.
I januari blev Arbetsmiljöverket klara med sin granskning av händelsen och kunde konstatera att Sandvik hade brutit mot tio paragrafer i gällande arbetsmiljöföreskrifter. Flera av paragraferna har bolaget brutit mot flera gånger.
De två anställda skulle göra i ordning vätgastanken inför besiktning genom att tömma tanken på vätgas. Besiktningen skulle ske den 16 juli. Arbetstagarna, en man i 40-årsåldern och en i 60-årsåldern, hade enligt Sandvik fått muntliga instruktioner om hur arbetet skulle gå till: att tanken fem gånger skulle fyllas med den tunga gasen argon för att trycka ut vätgasen och fem gånger med tryckluft för att trycka ut argonet. Därefter skulle tankens lucka öppnas och en gasmätare sänkas ned för att konstatera att tanken var gasfri så att besiktningsmannen skulle kunna gå ner i tanken. Argon är en luktfri och färglös gas som mycket snabbt leder till att personer som andas in den i ett slutet utrymme blir medvetslösa.
Sandvik flaggade på halvstång dagen efter den tragiska olyckan på arbetsplatsen.
De anställda ska ha fått information om att luckan inte skulle öppnas förrän besiktningsmannen från den externa firman var på plats. Men muntliga instruktioner räcker inte, enligt Arbetsmiljöverket, eftersom de riskerar att förändras när de går från "mun till mun".
Det fanns vissa skriftliga instruktioner för arbetet, men enligt Arbetsmiljöverket var de inte specifika för den tank som de två anställda skulle tömma. De skriftliga instruktionerna överensstämde inte heller med de muntliga. I instruktionerna stod exempelvis inte när luckan fick öppnas och inte. Överlag var instruktionerna inte överskådliga, lättlästa eller tydliga, enligt verket.
Det saknades en skriftlig arbetsinstruktion som tydligt förklarade hur arbetet skulle gå till och tydliggjorde hälso- och olycksfallsriskerna med att arbeta med argon. En skriftlig riskbedömning skulle ha gjorts, ett papper som skulle skrivas under av både arbetstagarna och ansvarig chef för att säkerställa att alla förstått riskerna med arbetet. Men någon riskbedömning gjordes aldrig, trots att Sandviks egna instruktioner fastslår att en sådan ska göras.
Det borde även ha funnits en skyddsinstruktion som klargjorde vad som skulle göras om ett olycksfall inträffade i samband med arbetet. Det fanns inte heller. Det saknades även en utpekad ansvarig för arbetet. Enligt Sandvik var de två anställda själva ansvariga.
Sandvik har sammantaget enligt Arbetsmiljöverket alltså brutit mot tio paragrafer i gällande arbetsmiljöföreskrifter och inte säkerställt att de anställda till fullo förstod riskerna med det arbete de skulle utföra. Det hölls exempelvis aldrig någon ordentlig genomgång med de båda anställda i nära anslutning till händelsen om vad de faktiskt skulle göra.
Arbetsmiljöverket noterar även att bägge anställda inte kan ha tagit sig ner i tanken samtidigt eftersom luckan inte är tillräckligt stor. Det innebär att den andra arbetstagaren inte larmade om att arbetskamraten befann sig i en farlig miljö. Det kan enligt myndigheten tyda på att den andra arbetstagaren inte kände till riskerna med argon.
Tanken som innehöll vätgas som används i produktionen på Sandvik är placerad i den så kallade gasfabriken på anläggningen.
UNT har tagit del av Sandviks egen utredning av olyckan. Slutsatsen företaget gör är att medarbetarna av "okänd anledning" hamnat i tanken under sitt arbete med vätgastanken. De anställda hade fått utbildning i risker med olika gaser, däribland argon. De hade 15 års erfarenhet vardera av att arbeta med gas och en av männen hade tömt tanken inför besiktning en gång tidigare.
Det fanns inga vittnen och ingen kameraövervakning av platsen men det polis och åklagare kom fram till var att luckan på tanken hade öppnats när tanken var full med argon. Den ena anställda tros då ha andats in argon, omgående blivit medvetslös och möjligtvis ramlat ned i tanken. Den andra arbetstagaren misstänks då ha försökt rädda sin kollega, tagit sig ned i tanken med en stege och då själv blivit medvetslös. Enligt åklagaren ska olyckan ha inträffat redan vid klockan 09–10 på förmiddagen.
Men vad som hände egentligen vet ingen. Polisen har exempelvis inte kunnat avgöra om en eller båda medarbetarna öppnade luckan.
En stege var nedsänkt i tanken. Polis och åklagare misstänker att den andra mannen fört ned stegen för att få upp sin arbetskamrat. Bilden är inte tagen när männen låg i tanken.
I utredningen har förhör hållits vid olika tidpunkter med ett stort antal anställda på Sandvik. Samtliga redogör för hur arbetet skulle ha gått till, tömma fem gånger och fylla fem gånger. Samtliga redogör också för att luckan aldrig skulle ha öppnats.
– Vi förstår inte varför de gjorde som de gjorde. Det är fullständigt obegripligt, säger en kollega.
– Det som förbryllar oss är hur de kom fram till att det var okej att lyfta av manluckan i detta tidiga skede, det förstår vi inte, säger en annan.
– Det är helt obegripligt att det kunde hända, säger en tredje.
En teori är att en av de anställda skulle byta packningen som sitter mellan manluckan och tanken och i och med det öppnade luckan för tidigt. Den teorin dementeras dock av en annan anställd. En annan teori är att de anställda ville skynda på processen genom att öppna luckan för att tanken snabbare skulle tömmas, men även den teorin dementeras av andra. I förhör framgår att de anställda skulle få gå på ledighet när de var klara med arbetet.
Skyddsutrustning som hade kunnat användas om man behövde gå ner i tanken fanns i en byggnad i nära anslutning till gastanken.
En central punkt i Arbetsmiljöverkets rapport är gasmätaren som mäter syrehalten i luften och larmar om syrehalten är för låg. Sandvik uppger själva att gasmätare skulle användas som personskydd när arbetet utfördes. Men någon gasmätare hittades varken på den anställda eller i anslutning till vätgastanken.
Arbetsmiljöverket menar att det sammantaget finns fyra saker som skulle kunna ha förhindrat olyckan. Olyckan hade sannolikt inte inträffat om: arbetstagarna burit gasmätare som larmat, arbetstagarna haft tydliga instruktioner där det framgick att luckan inte fick öppnas under arbetets gång eller att arbetstagarna haft tillräckliga kunskaper om argon. Den andra arbetstagaren skulle sannolikt inte avlidit om det funnits tydliga instruktioner om hur man larmar om en olycka inträffar.
Gasmätaren berättar hur mycket syre det finns i luften och larmar om syrehalten är för låg.
Arbetsmiljöverket prövar aldrig skuldfrågan. När Arbetsmiljöverket är klara med sin utredning och de misstänker att brott mot gällande lagstiftning kan ha föranlett en olycka gör de en så kallad åtalsanmälan och lämnar över ärendet till Polismyndigheten. Det gjorde man i Sandviksärendet.
– Polis och åklagare har andra möjligheter att reda ut om en olycka inträffat på grund av oaktsamhet mot våra föreskrifter. De möjligheterna har inte vi på samma sätt, säger Sara Klerestam, jurist på Arbetsmiljöverket.
Åklagaren försökte genom sin fortsatta utredning söka svar på vad som orsakade olyckan men kunde inte konstatera vad som föranledde att luckan öppnades. Åklagaren konstaterade att det fanns brister i instruktionerna men att arbetstagarna var utbildade, erfarna och mycket kompetenta. Sammantaget räckte det inte för åtal.
– Jag kan inte bevisa att brister i instruktionerna gjort att man öppnade luckan för tidigt. Det är ett kraftig avsteg från hur arbetet skulle gå till. Vi vet inte varför de öppnade luckan i ett så tidigt skede. Det kan vi bara spekulera i, sade åklagaren Jennie Nordin i samband med att förundersökningen lades ned.
Kammaråklagare Jennie Nordin ledde förundersökningen. Hennes beslut om att lägga ned utredningen kan komma att överprövas.
Arbetsmiljöverket krävde efter sin rapport att Sandvik skulle vidta flera åtgärder för att förhindra att något liknande händer igen. I dag bedömer man att Sandvik har vidtagit de åtgärder som krävs och myndigheten har därmed avslutat ärendet. Joakim Fagerudd är platschef på Sandvik Coromant AB i Gimo:
– Vi har sett till att de brister som påtalats från Arbetsmiljöverkets sida är åtgärdade. Nu överensstämmer den skriftliga dokumentationen med den muntliga. För oss är det obegripligt att de två männen, som var rutinerade och kunniga, frångick protokollet. Hela händelsen är en enorm tragedi. För oss är säkerheten för de anställda prioriterad, vi tar verkligen inte lätt på detta, säger Joakim Fagerudd.
Hustrun till en av männen som förolyckades har undrat hur det kunde komma sig att man som anställd kan stämpla in på morgonen och sedan försvinna, utan att någon saknar en. UNT har ställt den frågan till Sandvik men företaget har svarat att de "inte vill spekulera" i det.
Joakim Fagerudd är platschef på Sandvik i Gimo och beskriver det som hände som oerhört tragiskt.