Utan föregående graviditetstest fick kvinnan en spiral insatt på Knivsta vårdcentral förra hösten. Det ledde till en oönskad graviditet samt ett prematurt barn som vägde 521 gram och föddes i vecka 23.
Händelsen har lett till en lex-Maria-anmälan mot vårdcentralen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
I utredningen av händelsen skriver den barnmorska som utförde behandlingen att hon dels borde ha tagit ett graviditetstest för att säkerställa att kvinnan inte var gravid, dels borde ha upptäckt graviditeten vid den undersökning som gjordes innan spiralen sattes in.
Hon hävdar att en bidragande orsak till det inträffade var hög arbetsbelastning vid vårdcentralen.
IVO har skickat ut en kort sammanfattning av händelsen till alla vårdcentraler som en påminnelse om rutinerna vid p-stav och spiral.