Det var i november som en person med demens försökte kliva ut genom ett fönster på andra våningen i Estrids gård. Brukaren hade gått in på avdelningens expedition där ett fönster stod öppet.
Personer som gick förbi nere på gatan hann uppmärksamma personalen på vad som höll på att hända.
”Om ingen hade uppmärksammat personalen och brukaren inte fått hjälp av personalen så hade händelsen kunnat få ödesdigra konsekvenser. Brukaren skadades inte eller fick andra negativa konsekvenser”, skriver Knivsta kommun i en Lex Sarah-anmälan som de i förra veckan lämnade in till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
2015 skedde en liknande olycka i äldreboendet Vilhelms gård. Boendet ligger vägg i vägg med Estrids gård och har likadana fönster. Den gången var det en demenssjuk man som föll ut från ett fönster på tredje våningen och avled av skadorna.
Förenade Care som då drev Vilhelms gård, gjorde en utredning för att motverka att något liknande skulle ske igen. De anhöriga anmälde inte bolaget, eftersom de ansåg att personalen hade gjort sitt bästa utifrån de rutinerna som då fanns.
Efter incidenten på Estrids gård har kommunen gjort en utredning som visar att boendets rutiner att stänga fönster, låsa expeditions- och balkongdörrar flera gånger inte har följts.
Nu har man installerat kortläsare till expeditionsdörrar, ökat ventilationen och tagit bort handtag från fönster så att risken för att samma sak ska hända igen är minimerad, enligt kommunens rapport.