Den boende ramlar på en annan boendes rollator och skadar sig. Personalen på boendet kontaktar då en joursjuksköterska för att göra en undersökning.
Men trots att patientens ansikte svullnat upp efter fallet väljer sjuksköterskan att avstå från att göra ett besök. Om patienten visar på ytterligare symptom ombeds personalen däremot att höra av sig.
Under kvällen och natten har patienten fortsatt ont. Men nattpersonalen väljer att inte kontakta joursjuksköterskan, trots att patienten efter olyckan inte ville stödja på sin arm vid toabesök.
Först på morgonen efter händelsen träffar en patientansvarig sjuksköterska patienten. En läkare konsulteras då, vilket resulterar i att en akut röntgenremiss skrivs ut.
På sjukhuset visar det sig sedan att patienten, som en konsekvens av fallet, har fått en blödning under skallbenet och en armfraktur. Efter någon dag kunde den boende skrivas ut igen.
Nu Lex Maria-anmäls händelsen till IVO, det vill säga en vårdmiss som hade kunnat medföra allvarlig skada.