Läkaren ställde, efter att ha rådfrågat en kollega, diagnosen bitestikelinflammation. Eftersom snabbsänkan var normal rekommenderas bara antiinflammatorisk medicin.
Efter sex dagar återkom mannen med fortsatta besvär. Han skickades till Falu lasarett där det konstaterades att en testikel dött av bristande blodförsörjning och att den måste opereras bort.
Region Dalarna skriver i samband med en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg att testikelvridning kan vara en svår diagnos. Den måste åtgärdas omedelbart och redan vid första besöket borde mannen ha remitterats akut.
Personalen har informerats för att förhindra något liknande framöver, enligt regionen.