Hemtjänstpersonal i Knivsta missade vid två besök att rapportera när en person som skulle få hjälp med städning och handling inte öppnade dörren eller svarade i telefonen vid planerade besök. Därmed brast personalen i sina rutiner när de inte meddelade administrativ personal vad som hänt och ingen uppföljning kunde göras gällande brukarens tillstånd.
Först en vecka senare när en orolig vän hörde av sig fick enhetschefen för hemtjänsten kännedom att brukaren inte öppnat dörren. Då skickades personal till den boende som inte öppnade och därefter kontaktades polis av samordnaren på hemtjänsten som berättar att brukaren har hjärtsvikt.
Brukaren hämtades med ambulans men avled några dagar senare på sjukhuset enligt en lex Sarah-anmälan.
Efter händelsen har hemtjänsten sett över sina rutiner och extra informationsmöten med de involverade har hållits.