En Lex Maria-anmälan har upprättats sedan en person på ett äldrevårdsboende i Enköping fått fel medicin. Två av de boende hade så snarlika namn att undersköterskan förväxlade de två och gav fel dos till fel person. När misstaget upptäcktes hade den ena personen redan svalt medicinen.
Undersköterskan meddelade omedelbart ansvarig sjuksköterska, som i sin tur kontaktade boendets läkare. Turligt nog så delade de två förväxlade personerna inte bara namn, utan även medicinering. Preparaten och doserna var så lika att läkaren kunde göra bedömningen att ingen fysisk skada hade skett. Personen som svalt fel medicin mådde bra ändå.
Men det inträffade hade kunnat undvikas och äldreboendet har efter händelsen sett över sina rutiner. Misstaget anmäldes även till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som i sin gjorde bedömningen att det inträffade inte var allvarligt nog för att leda till en polisanmälan.