Patienten placerades under hösten på ett annat behandlingshem, och det var efter att ha rymt från detta som han hittades död i sin lägenhet.
Efter att en anhörig gjort en anmälan till Socialstyrelsen, och en Lex Maria-anmälan gjorts från Statens institutionsstyrelse, SIS, fyra månader senare, har en utredning gjorts.
Socialstyrelsen har nu beslutat att rutinerna på Hornö måste förbättras på ett flertal punkter. Bland annat ska rutiner finnas för dokumentation och överföring av uppgifter om patienterna mellan såväl interna som externa vårdgivare. Det gäller bland annat hälso- och sjukvårdsinformation, som uppgifter om medicinering, och uppgifter till socialtjänstjournaler. Den samlade informationen ska ligga till grund för patienternas behandlingsplaner. Rutiner ska också finnas så att beslut om åtgärder blir kända och tillämpas av berörd personal.