I december 2013 fick då 16-årige Enköpingsbon Leonard Salcedo Villavicencio en hjärnblödning. Han lades in på Akademiska sjukhuset där man, för att lätta på trycket, opererade bort en del av skallbenet.
Ett halvår senare lades Leonard åter in på neurokirurgen. Nu för att man skulle lägga tillbaka benbiten. Hans mamma, Marleni Villavicencio, lämnade Leonard när han låg nedsövd:
– Jag höll i hans hand när han somnade. De sa att operationen skulle ta tre-fyra timmar och att jag skulle gå i väg och ta det lugnt. Jag var precis nere i kafeterian när telefonen ringde. Jag blev iskall när jag hörde att det var från operationssalen.
Marleni kunde inte förstå varför de ringde om inte något var allvarligt fel med hennes son. Sjuksköterskan sa att det var bra med honom. Men operationen skulle avbrytas. De kunde inte hitta benbiten.
– Jag sa, vad menar ni? Den är inte liten. Hade den inte förvarats på en speciell plats? De sa att de skulle fortsätta leta. Men leta var? Jag förstod inte att den kunnat försvinna därifrån.
Leonard och hans mamma åkte hem. Tre månader senare fick de komma tillbaka. Den här gången för att få en protes i stället för den ursprungliga bendelen. Men resultatet blev inte bra, berättar Marleni:
– Efter den sista operationen upplever han en stark huvudvärk som börjar precis vid den delen av huvudet som man opererade i. Han blev halvsidesförlamad efter stroken, men han säger att värken är det som hindrar honom. Han kan inte äta en måltid utan att behöva gå och lägga sig.
Mamman har varit i kontakt med sjukhuset för att få hjälp med sonens smärta. Leonard har fått prova en rad olika mediciner, och även träffat en specialist, men ingenting har hittills hjälpt.
Patientsäkerhetslagen säger att vårdgivaren ska anmäla händelser som har eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
När UNT begär ut dokumentation kring händelsen hittar myndigheten ingen Lex Maria-anmälan.
Akademiska sjukhusets chefsläkare Margareta Öhrvall säger att anmälan skickades in på annat sätt.
– Vid det tillfället anmälde vi oss som vävnadsinrättning till IVO. I samband med det skedde en utredning och man förbättrade sina rutiner.
Men inte heller någon sådan anmälan finns hos IVO enligt myndigheten.
När UNT åter kontaktar Margareta Öhrvall inser hon att det aldrig gjordes någon anmälan överhuvudtaget. Det glömdes bort, säger hon.
– Vi chefsläkare gjorde bedömningen att det här skulle anmälas enligt Lex Maria. Vid samma tidpunkt genomförde IVO en riktad inspektion av vävnadsinrättningen. Det drog ut på tiden och då tappades anmälan bort.
– Men det är ju fel. För det första är det ett fel som skett, sedan blir det ett organisatoriskt fel.
Hur kunde det ske att en sådan här miss inte anmäldes?
– Jag tror att man glömde bort det bara.
Hur kunde det ske att en persons benbit tappas bort?
– Genom att man inte följde rutinerna. Det är ju en miss att inte hitta den. Men det är genomgånget nu genom den inspektion som IVO gjorde, så att felet inte upprepas.
Vad är det som ändrats i rutinerna?
– Jag kan inte säga det i detalj.
Hur gör ni nu?
– Vi ska titta på det här igen. Inspektionen är gjord och förändringarna är gjorda. Nu gör vi en ny bedömning för att se om vi behöver komplettera formalia.