Nora korttidsenhet ligger i Sävja och drivs av kommunen.
Som UNT rapporterat dog en 80-årig kvinna i februari efter att ha fallit från fjärde våningen vid ett äldreboende som drivs av kommunen. En utredning av händelsen visar att kvinnan led av en demenssjukdom.
När hon kom till boendet, Nora växelvård i Sävja, bedömde läkare att det inte fanns någon suicidrisk för henne.
Kvinnan hade tillsyn drygt en gång i timmen. Vid ett obevakat tillfälle tog hon sig ut genom ett fönster i sitt rum och konstaterades avliden strax efteråt. Varför hon klättrade ut genom fönstret är oklart. Enligt polisen finns inga misstankar om brott i samband med olyckan.
Rapporten visar att fönstrets säkerhetsspärr fungerade dåligt. En spärr på fönstret var lös och kunde lätt tas av och en plastflik som måste tryckas loss för att öppna fönstret var borta. "Ingen hade kontrollerat funktionen eller reagerat på att den var trasig", står det i utredningen. Dessutom saknade äldreboendet rutiner för kontroll av säkerhetsspärrarna.
Efter händelsen har samtliga fönster på boendet försetts med bättre säkerhetsspärrar.
Efter händelsen har alla fönster på boendet fått nya säkerhetsspärrar och kontrollrutinerna har skärpts.
2018 var det nära att en person på samma boende lyckades ta sig ut genom ett fönster men hindrades dock i tid. Efter det förseddes fönstren med säkerhetskedjor.
– De låsanordningar som finns idag är mycket säkrare och dessutom har riskbedömningen av individerna förstärkts, säger den medicinskt ansvariga sjuksköterskan Maria Dannert, som genomfört utredningen.
UNT har sökt chefen för boendet.