Det var i samband med att en kateter skulle sättas in i urinblåsan som en boende fick skickas till en akutmottagning. Där uppstod en kraftig blödning från urinvägarna på patienten och det upptäcktes att katetern satt fel. Det är oklart om katetern hamnat fel från början eller under färden till akutmottagningen.
Enligt anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, rådgjorde inte tjänstgörande sjuksköterskor med läkare i samband med svårigheterna
att sätta in katetern. Händelsen hade eventuellt kunnat undvikas om detta gjorts, i stället medförde den en vårdskada som orsakade lidande för patienten och ökad vårdnivå.