Händelsen inträffade i början av februari tidigare i år. En förstföderska kom in till Akademiska sjukhuset med värkar. Barnet föddes senare med allvarlig syrebrist och dog efter tre dagars intensivvård.
Enligt anmälan till IVO så uppkom en miss i kommunikationen mellan läkare och ansvarig barnmorska, vilket gjorde att övervakningen av barnets hjärtljud inte följdes som den skulle.
I anmälan framgår även att det gick två och en halvtimme från det att en läkare observerade värdena hos barnet och mamman till dess att barnmorskan kom in på den födande kvinnans rum och såg att läget var allvarligt. I stället för att larma från rummet sprang hen och hämtade läkaren som beordrade akut kejsarsnitt. Barnet dog senare av multipel organsvikt.
Enligt anmälan ska situationen ha uppstått då läkaren blev upptagen med en annan patient och inte hann med att informera barnmorskan om vad som gällde för övervakningen.