Under det senaste året har svensk psykiatri debatterats livligt i medierna. Det är bra. Våra medborgares psykiska ohälsa är en angelägen fråga. Verksamheten har satts under lupp och förhållanden har lyfts fram vilka synliggör de stora svårigheter som psykiatrisk landstingsvård och organisation brottas med – en snabbt ökande psykisk ohälsa, överfyllda väntrum och långa väntetider, brister i bemötande och omhändertagande, en ständigt krympande ekonomi och maktstrider mellan yrkeskategorier och behandlingsmodeller. Och även om – den nedslående bilden måste balanseras en aning många klienter får faktiskt hjälp i psykiatrin – så är läget allvarligt.
Socialstyrelsen kom nyligen ut med riktlinjer för hur insatserna i psykiatrin ska effektiviseras för att möta de stegrande behoven. Det nya, och för en del kontroversiella, är att man där mycket tydligt lyfter fram den så kallade evidensbaserade psykoterapin där kognitiv beteendeterapi, KBT, har sin självklara position. Den i psykiatrin under många år förhärskande psykodynamiska psykoterapimodellen har därmed fått en mer skymd position i det föreslagna behandlingsutbudet. Modellen har helt enkelt haft svårt att på ett mer vetenskapligt sätt visa sin effektivitet, en fråga som ytterst handlar om patientsäkerhet.
Jurgen Reeder, psykoanalytiker och författare, har ilsknat till och skrivit en bok om den pågående utvecklingen. I Det tystade samtalet skapar författaren en bild av en politisk process som i samklang med maktkampen mellan terapeutiska skolbildningar lett fram till vad han kallar ”försöken att undanröja det psykoanalytiska inflytandet”. Vad vill Reeder egentligen säga med sin bok? Själv menar han att den i första hand ska läsas som en politisk text och inte som ett inslag i debatten om psykoterapimodeller. Själv läser jag den som både och.
Författaren inleder med en redogörelse för den psykodynamiska terapins (en modern psykoterapiform utvecklad ur Freuds psykoanalytiska teori) kärna och dess förhållningssätt till livsproblemen och det psykiska lidandet. Här blir Reeders inställning till vetenskaplighet och evidens tydlig – den psykodynamiska terapin låter sig svårligen underkastas sådana processer.
I de följande kapitlen redogörs för hur psykodynamisk psykoterapi under senare år befunnit sig i en snabb marginalisering i den offentliga vården, ett resultat av en allmänt utarmad etisk och politisk hållning i staten och de samhälleliga institutionerna. Enligt Reeder sträcker sig utarmningen nu ända in i terapirummen – samtalen har tystats. Som exempel tas Högskoleverkets underkännande av en rad psykodynamiska psykoterapeututbildningar och nedläggningen av Psykoterapiinstitutet i Stockholm, politiska beslut som blev avgörande för det destruktiva paradigmskiftet i den psykiatriska vården. Han är påläst och noggrann i sin psykoterapipolitiska historiebeskrivning även om de detaljerade och omfångsrika bevisen för denna destruktiva process får närmast konspiratoriska förtecken.
Reeders bok är ett kraftfullt inlägg i den psykoterapipolitiska debatten, ett inlägg präglat av bitterhet och en, som jag förstår det, upplevelse av nästintill systematisk förföljelse av honom och hans psykoanalytiska kollegor. Det är lätt att förstå hans frustration utifrån den position han befinner sig i. Men att det freudianska monopolet på djupa insikter och själslig läkning i psykiatrin försvinner är en, enligt min mening, helt nödvändig process. Bokens titel är effektiv men tyvärr helt missvisande. Kunskapen om människans kropp och själ är i ständigt växande. Freud var lysande och nyskapande i den tid han levde i. Men samtalen i terapirummen har inte alls tystnat. Tvärtom, de har djupnat och differentierats och förs utifrån en mångfald av teorier och utgångspunkter, baserade på existentiella frågeställningar och med komplexitet, sammanhang och integritet som värdegrunder.
Reeder är genomtänkt och behärskar språket, förmågor som gjort boken lättläst Jag kan inte undgå att också notera en språklig slughet i marknadsföringen av hans budskap. Medan den kognitiva beteendeterapin beskrivs som en ideologisk matris, det sk DSM-EBM-RCT-komplexet, får den psykoanalytiska/psykodynamiska modellen en mjuk, vacker och mystisk språkdräkt i ord som etos, vårt öde, det omedvetna, karaktärsbundna egenskaper och själens unikt individuella form och riktning. Så förledande!
Reeder har klokskap och det är lätt att hålla med om flera av hans synpunkter. Visst ska vi ha mångfald i utbudet av psykoterapeutiska metoder. Jag delar också hans åsikt om att våra livsproblem inte i onödan ska psykiatriseras och diagnostiseras. Idén om en instans som är frikopplad från psykiatrin och som kan erbjuda gott och differentierat psykoterapeutiskt omhändertagande då livet strular till sig, som det gör för de flesta ibland, är god. Vi delar nog också synen på primärvårdens uppdrag. Om det är där vi ska ta hand om klienter med lättare former av ångest och depression måste resurser tillföras och kvaliteten i behandlingarna säkerställas.
Att den psykodynamiska terapin nu får ge plats åt mer evidensbaserad terapi är naturligt. Att behandlingsformen är förföljd har jag svårt att hålla med om. Freud ska inte visas ut ur samtalsrummen. Men han får helt enkelt maka på sig.