Misstaget ska ha skett någon gång under senvintern. En brukare hade fått beskedet att hen skulle få utökade kvällsbesök av Valsta hemtjänst, något som inte skedde.

Enligt utredningen från Ivo ska det hela ha berott på att den ordinarie administratör varit på semester och att ersättaren missat att uppdatera besöksplanen.

Händelsen ska nu vara utredd och åtgärdad.