Under de senaste dagarna har det förekommit en livlig debatt om det rimliga i att medborgare behäftade med övervikt ska betala ytterligare skatt. Syftet med åtgärden skulle vara att ge medborgarna ett incitament till en sundare livsföring.

Ett verktyg som möjliggör ett ökat ansvarstagande för den egna hälsan är i sig lovvärt, men en extra beskattning av överviktiga eller feta uppfyller knappast de krav man bör ställa på ett sådant verktyg.

Vilket mått ska användas som underlag för beskattningen? Kroppsvikten i kilogram och kroppsmasseindex, BMI (vikt/längden i kvadrat) är båda trubbiga mått eftersom många olika faktorer bidrar till vikten. Två individer med BMI i fetmaklassen (över 30) kan ha helt olika fördelning av muskelmassa och fett. Ska vältränade och storväxta personer beskattas högre än otränade och magra individer?

Är det så att man vill beskatta det onda fettet i kroppen? Det är det fett som är lokaliserat till buken som utgör den stora risken för följdsjukdomar som diabetes och hjärtproblem. Den så kallade kvinnliga fetman lokaliserad till stjärt och lår belastar naturligtvis knän och fotleder, men är ofarlig ur diabetes- och hjärtsynpunkt.

Här finns uppenbara risker för en felaktig beskattning av halva befolkningen. En Kvinna med stor men godartad stjärtfetma kan drabbas av större skatt än en man med en mindre men mer elakartad bukfetma.

För att undvika detta borde således Skatteverket mäta medborgarnas midje- och stjärtomfång. Bukfetma medför ökad ­beskattning medan en stor stjärt innebär en avdragsmöjlighet.

Tyvärr säger inte heller midjeomfånget hela sanningen om risken för olika följdsjukdomar. Det farliga fettet är lokaliserat till inälvorna, medan det fett som sitter under huden inte är lika farligt. För att mäta det farliga fettet i buk behöver man undersöka medborgaren med datortomografi eller ännu hellre magnetkamera. Denna apparat är utformad som ett långt och trångt rör, vilket är ett problem eftersom de mest storvuxna medborgarna inte går att få in i den. De som hyser cellskräck kan inte heller undersökas och riskerar att bli utsatta för felaktig beskattning.

Men är det inte principiellt rätt att överviktiga och feta medborgare betalar extra för att få vara tjocka? Ytterst få av de överviktiga vill vara överviktiga. Många har lagt ut stora belopp på olika mer eller mindre verkningslösa piller och metoder som utlovar viktminskning.

Tyvärr hamnar många i så kallad jojo-bantning där episoder med viktminskning följs av en ny period med viktökning ofta till nivåer över de gamla. Många skuldbelägger sig själva när de inte lyckas med de upprepade viktminskningsförsöken. Den ilskan borde i stället riktas mot de marknadskrafter som utlovar en snabb viktnedgång till kommande storhelg eller badsäsong.

Vill man i sammanhanget ”kriminalisera” någon företeelse faller tanken snarare på den blandade marknadsföringen av bantningsmetoder och mode, det senare närmast obligatoriskt presenterat av anorektiker, än på den drabbade individen.

Fetma är betydligt vanligare i socioekonomiskt svagare grupper.

På Östermalm har mellan 2 och 4 procent av befolkningen ett BMI över 30. I Salems kommun är över 15 procent av invånarna behäftade med fetma. Ur detta perspektiv ter sig en överviktsskatt på redan svaga grupper som tveksam.

Vidare är genetiska faktorer av betydelse. En viktökning kan medföra olika hälsokonsekvenser beroende på det genetiska arvet. Individer vars föräldrar har diabetes löper större risk att utveckla diabetes vid en viktökning än den som inte har diabetes i släkten.

Ska personer med viss ärftlig belastning betala mer skatt när viktkurvan stiger än de som är bättre genetiskt lottade?

Många överviktiga har ätstörningar och det finns en överrepresentation för Adhd bland patienter med fetma. Fetma är vidare ett mycket stort problem bland patienter med andra psykiatriska diagnoser, inte minst genom det kolhydratsug som är en följd av vissa psykofarmaka. Här finns således stora grupper patienter där tanken på överviktsskatt inte ens kan uppfattas som ett skämt utan som en ytterligare belastning till sjukdomsbilden.

Kanske har förslagsställaren tänkt sig att de medel som överviktsskatten inbringar kan komma överviktsbehandlingen till godo. Den behandling som i dag har störst möjlighet att ge en mer varaktig och lägre viktnivå är kirurgisk.

Kirurgi medför inte bara viktreduktion utan normaliserar också kroppens sockeromsättning och de flesta blir av med sin dia­betes. Antalet överviktskirurgiska ingrepp ökar kraftigt och kräver ekonomiska resurser men betalar sig sannolikt inom några år genom minskad sjuklighet i andra åkommor.

Vill man öka de ekonomiska intäkterna kan man i stället beskatta helt onödiga och potentiellt hälsovådliga produkter som läskedrycker.

En extra skatt på en krona per liter läsk skulle med dagens per capita-konsumtion på närmare 90 liter per år inbringa runt 800 miljoner kronor, vilket med marginal täcker kostnaderna för alla överviktskirurgiska ingrepp under ett helt år i Sverige. Förhoppningsvis kan sådana åtgärder också påverka konsumtionsmönstret.

Tyvärr kan kirurgin inte operera alla till lägre viktnivåer och dessutom finns en viss risk för viktuppgång även efter överviktskirurgi. Den kirurgiska behandlingen måste således kompletteras med andra insatser. Psykologledda vidmakthållandeprogram och regelbundna dietistkontakter är viktiga, också efter kirurgi, men för detta är resurserna i dag otillräckliga. Betydelsen av förebyggande åtgärder tidigt i livet kan inte nog understrykas. I undersökningar om barnfetma framträder brist på fysisk aktivitet men överskott på bland annat läsk som bidragande faktorer.

I stället för ”tjockisskatt” borde våra politiker arbeta förebyggande och för ett förbättrat omhändertagande av denna patientgrupp i allmänhet.

Dessutom behövs nyinrättade specialiserade kliniker för de värst drabbade och komplicerade fall där man kan erbjuda en seriös handläggning med olika behandlingsalternativ såväl kirurgiska och medicinska som psykologiska.

Arvo Hänni
överläkare, överviktsenheten, Akademiska sjukhuset
UNT 14/1 2011